ALLEGATO A

Fac-simile della domanda
(da compilare in  carta semplice)

Al Magnifico Rettore 
dell’Università degli Studi di Teramo
Servizio Reclutamento Selettivo e Concorsuale
Viale F. Crucioli, 122
64100 TERAMO

Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare alla valutazione comparativa per il reclutamento di un ricercatore universitario nel settore scientifico-disciplinare IUS/04 (Diritto commerciale) presso la Facoltà di Giurisprudenza di codesto Ateneo, indetta con D.R. n. _______ del ___________________.

A tal fine, consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:

1)	cognome ______________________________ nome ________________________________;
2)	di essere nato/a il ______________ a _________________________________ prov. _______ stato ______________________________;
3)	di avere il seguente codice di identificazione personale (cod. fiscale): ____________________;
4)	di essere residente in _____________________________________________ prov. ______ via ______________________________ n° _______ c.a.p. ________________;
5)	di possedere la seguente cittadinanza: _________________________________;
6)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ______________________ prov. (_____) (se non iscritto/a indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste);
	ovvero, per il candidato cittadino straniero:
	di godere dei diritti civili e politici nel seguente Stato di appartenenza: ___________________;
7)	di non avere riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti o, comunque, di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (in caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate e gli eventuali carichi pendenti);
8)	di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi militari di leva: __________________;
9)	di non aver precedentemente prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (in caso contrario indicare i servizi prestati nelle pubbliche amministrazioni e gli eventuali motivi della risoluzione);
10)	di non essere stato dispensato o destituito dall’impiego presso pubbliche amministrazioni né dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d), del testo unico n. 3/1957, nonché di non aver subito la risoluzione del rapporto di impiego per motivi disciplinari (detta dichiarazione va comunque resa, a prescindere da quanto dichiarato al precedente punto 9);
11)	di non essere professore o ricercatore universitario inquadrato nel settore scientifico disciplinare IUS/04 (Diritto commerciale);
12)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale dichiarazione deve essere resa solo dal candidato cittadino straniero);
13)	di essere portatore del seguente handicap ________________________________________, per cui necessita per lo svolgimento delle prove di esame del seguente ausilio ___________________________________________________________________, nonché dei seguenti tempi aggiuntivi __________________________________;
14)	di eleggere il seguente indirizzo __________________________________________________ (tel. _________________ cell. ___________________ e-mail: ________________________), quale recapito cui inviare le comunicazioni relative alla presente valutazione comparativa, e di impegnarsi a far conoscere le eventuali successive variazioni.

Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1)	una copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
2) 	una copia del codice fiscale;
3)	duplice copia di un curriculum, datato e sottoscritto, riportante l'esplicita indicazione che tutto quanto in esso dichiarato è corrispondente al vero, ai sensi delle norme in materia di dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e seguenti del D.P.R. 445/2000;
4)	duplice copia di un elenco, datato e sottoscritto, dei titoli da valutare; 
5)	duplice copia di un elenco, datato e sottoscritto, delle pubblicazioni inviate con plico separato.

Luogo e data ________________________

Firma ________________________

N.B.:	La dichiarazione di cui al punto 12) deve essere resa dal candidato a pena di esclusione.